Θεσσαλονίκη,19 /01/2009
Αγαπητοί Συνάδελφοι,Η απόσυρση της εγκυκλίου του Υπουργείου Υγείας «σχετικά με τον τρόπο χορήγησης φαρμάκων στα κρατικά νοσοκομεία» είναι επιτυχία, διότι θα επιβάρυνε επιπλέον τον δημόσιο τομέα υγείας, που βρίσκεται ήδη σε δύσκολη οικονομική θέση, σε αντίθεση με τον ιδιωτικό τομέα υγείας που παρουσιάζει συνεχώς αυξανόμενη κερδοφορία.
Η ραγδαία άνοδος των φαρμακευτικών δαπανών σε ποσοστό 20% κατά μέσο όρο ετησίως την τελευταία δεκαετία αποτελεί μέγα πρόβλημα το οποίο δεν μπόρεσαν να αντιμετωπίσουν διαχρονικά οι ηγεσίες του Υπουργείου Υγείας. Αποτελεί μεγάλο πρόβλημα διότι οι συνέπειές του δεν είναι μόνο οικονομικές, αλλά έχουν σχέση και με την υπερσυνταγογράφηση, την πολυφαρμακία, ακόμα και με συναλλαγή δημοσίων λειτουργών της υγείας στα νοσοκομεία.
Η απόσυρση της εγκυκλίου αποτελεί μία πρώτη επιτυχία αλλά το πρόβλημα παραμένει και πρέπει να συμβάλουμε ουσιαστικά για την επίλυσή του. Το Υπ. Υγείας, όπως αναφέρει η εφημερίδα Καθημερινή στις 30/12/2008, απέσυρε την εγκύκλιο διότι ήταν αντίθετη με την πολιτική που αποβλέπει σε μείωση των δαπανών.
Για τους ανωτέρω λόγους, με βάση την εμπειρία μου αλλά και τα συλλογικά αποτελέσματα που είχαμε στο Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, όπου οι φαρμακευτικές δαπάνες του 2007 κυμαίνονταν στα επίπεδα του 2003, παρά την αύξηση των ασθενών και των ημερών νοσηλείας, προτείνω τα παρακάτω 9 μέτρα – προτάσεις, που δεν έχουν κόστος και θα βοηθήσουν στην εξοικονόμηση εκατοντάδων εκατομμυρίων ευρώ.
1) Λαμβάνοντας υπ’ όψιν ότι:
α) Ο ιατρός είναι υπεύθυνος για την θεραπευτική αγωγή και την συνταγογράφηση των φαρμάκων (βλ. Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας).
β) Βάσει της ΔΥΓ3(α) 8365/06 φάρμακο σημαίνει δραστική ουσία ή συνδυασμός ουσιών και έχει μία επιστημονική ονομασία, όπως την ορίζει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, η οποία αναγράφεται υποχρεωτικά στην εξωτερική συσκευασία Επομένως βάσει της νομοθεσίας κάνουν λάθος όσοι ταυτίζουν το φάρμακο με τις εμπορικές ονομασίες.
γ) Βάσει του ΠΔ 108/93 αρμοδιότητα του νοσοκομειακού φαρμακείου είναι η συμβολή του στην καθιέρωση της επωφελέστερης και οικονομικά συμφέρουσας φαρμακευτικής πολιτικής και στο άρθρο 13 §1β αναφέρει ότι ο διευθυντής του φαρμακείου συνεννοείται με τον ιατρό όταν το φάρμακο –δηλαδή η δραστική ουσία- δεν υπάρχει στο φαρμακείο, για να χορηγηθεί στον ασθενή αντίστοιχη δραστική ουσία.
Προτείνω με βάση τα ανωτέρω να θεωρείται υποχρέωση των φαρμακοποιών να εκτελούν τις συνταγές (φάρμακα) με τη χορήγηση των φθηνότερων μεταξύ ομοίων φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων, τα οποία διαθέτουν ως απόθεμα τα νοσοκομειακά φαρμακεία, όπως ισχύει π.χ. σε νοσοκομεία της Σουηδίας και σε άλλες χώρες. Το αυτονόητο δηλαδή, μεταξύ ομοίων να επιλέγουμε το φθηνότερο.
Το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο έχει συστήσει στα κράτη – μέλη της Ε.Ε., για την αντιμετώπιση της αύξησης των φαρμακευτικών δαπανών να αυξήσουν το ποσοστό των generics στην κατανάλωση, διότι είναι αποδεδειγμένα όμοια και πολύ φθηνότερα (έγγραφο C 218 31/07/2000). Την ανωτέρω σύσταση έχουν υιοθετήσει όλες οι χώρες με ισχυρή οικονομία, όπως η Γερμανία, η Γαλλία κ.α.
Εκτενής άλλωστε μελέτη Αμερικάνων ερευνητών της Ιατρικής Σχολής του πανεπιστημίου Harvard, που δημοσιεύτηκε στην Επιθεώρηση της Αμερικανικής Ιατρικής Εταιρείας και αναδημοσιεύτηκε στο περιοδικό «Φαρμακευτικός Κόσμος» στις 04/12/2008, απέδειξε ότι είναι εσφαλμένη η αντίληψη αρκετών ιατρών ότι τα ακριβότερα πρωτότυπα φαρμακευτικά ιδιοσκευάσματα είναι και κλινικά ανώτερα από τα φθηνότερα αντίγραφά τους.
Το ποσοστό των generics στις ΗΠΑ ανέρχεται στο 67% του συνόλου των χορηγούμενων φαρμάκων, σύμφωνα με στοιχεία για το 2007 που δημοσίευσε η εταιρεία ερευνών IMS Health, παρ’ όλο που είναι η πρώτη χώρα στην παραγωγή πρωτοτύπων. Αντιθέτως στην Ελλάδα που είναι κυρίως παραγωγός generics, τα γενόσημα καταλαμβάνουν το 11% της συνολικής κατανάλωσης των φαρμάκων. Είναι φανερό ότι υπάρχει πρόβλημα κατεύθυνσης και συντονισμού που πρέπει άμεσα να λυθεί, διότι εκτός από τον τομέα της υγείας, έχει επιπτώσεις και στην ανάπτυξη και την ανεργία.
2) Όλα τα νοσοκομεία να εκμεταλλευτούν τη δυνατότητα που δίνει η αγορανομική διάταξη 14/89 κεφ. 27, άρθρο 439 ώστε να διεκδικήσουν εκπτώσεις επί της νοσοκομειακής τιμής από τις φαρμακευτικές εταιρείες. Είναι γνωστό ότι όλες οι φαρμακευτικές εταιρείες προβλέπουν ένα ποσοστό που περιέχεται στην τιμή των προϊόντων για «την προώθησή τους». Χρέος των νοσοκομείων είναι να διεκδικήσουν ένα σημαντικό μερίδιο με εκπτώσεις επί του τιμολογίου.
3) Με ευθύνη των διοικήσεων των νοσοκομείων να καταρτιστούν νοσοκομειακά συνταγολόγια που να περιέχουν το μέγιστο 3 φαρμακευτικά ιδιοσκευάσματα ανά δραστική ουσία, ώστε να εξοικονομηθούν κεφάλαια κίνησης και η διαχείριση των αποθεμάτων στα νοσοκομειακά φαρμακεία να είναι πιο ορθή και ασφαλής.
4) Η επιλογή των ανωτέρω ιδιοσκευασμάτων να γίνεται με διαγωνισμούς όπως στη Γερμανία και άλλες χώρες, ώστε να εξασφαλίζεται η διαφάνεια και οι οποίοι να είναι αποκεντρωμένοι και συμπληρωματικοί των κεντρικών διαγωνισμών, βάσει της πρόσφατης νομοθεσίας. Μέχρι την έναρξη των διαγωνισμών την ευθύνη για την επιλογή των εν λόγω ιδιοσκευασμάτων να την έχουν οι διοικήσεις με επιστημονικά και φαρμακοοικονομικά κριτήρια. Οι επιτροπές φαρμάκων και τα επιστημονικά συμβούλια έχουν εισηγητικό ρόλο.
5) Η συνταγογράφηση μόνο στα νοσοκομεία να γίνεται με βάση την δραστική ουσία (επιστημονική ονομασία), όπως στην Αγγλία και άλλες χώρες, και όχι με τις εμπορικές ονομασίες. Διότι η συνταγογράφηση με βάση την εμπορική ονομασία αποτελεί την βάση πάνω στην οποία αναπτύσσεται η συναλλαγή με τις φαρμακευτικές εταιρείες, με αποτέλεσμα την πολυφαρμακία και την επιδείνωση των οικονομικών της Δημόσιας Υγείας. Δεν ισχύει και είναι αβάσιμος ο ισχυρισμός, ειδικά για τα νοσοκομεία, ότι η συνταγογράφηση με τις εμπορικές ονομασίες εγγυάται την ασφάλεια κατά την χορήγηση. Είναι αβάσιμος διότι:
α) στα νοσοκομεία υπάρχει πολύ περιορισμένος αριθμός φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων ανά δραστική ουσία.
β) η δραστική ουσία (επιστημονική ονομασία) αναγράφεται πλέον σε όλες τις εξωτερικές συσκευασίες των φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων
γ) η επιλογή θα γίνεται μόνο προς την κατεύθυνση της χορήγησης των φθηνότερων μεταξύ των ομοίων
δ) το επιστημονικό επίπεδο των νοσοκομειακών φαρμακοποιών είναι υψηλό και η αξιοποίησή τους θα φέρει μεγάλο οικονομικό όφελος στον δημόσιο τομέα υγείας
6) Με ευθύνη των ιατρών και των νοσοκομειακών φαρμακοποιών να μην εκτελείται καμμία συνταγή με φάρμακα εκτός των εγκεκριμένων ενδείξεων. Ουδείς υπεράνω του νόμου, ώστε να σταματήσει η σπατάλη και να προωθηθεί η ασφαλέστερη φαρμακοθεραπεία. Είναι εσφαλμένη η άποψη μερικών ιατρών ότι είναι δυνατόν να ξεπεράσουν τη νομοθεσία στηριζόμενοι σε αποτελέσματα μερικών κλινικών μελετών, διότι όλα τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών παρουσιάζονται από τις φαρμακευτικές εταιρείες στα υψηλού επιστημονικού κύρους αρμόδια όργανα της Ευρωπαϊκής Ένωσης, τα οποία κρίνουν και ανάλογα δίνουν ή δε δίνουν την ένδειξη. Οι αποφάσεις αυτές των Ευρωπαϊκών οργάνων είναι δεσμευτικές για όλα τα κράτη – μέλη.
7) Η είσοδος των νέων ακριβών φαρμάκων να γίνεται αφού έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητά τους και να έχουν έγκριση κυκλοφορίας από την Ε.Ε.
8) Να ληφθούν άμεσα μέτρα για την εφαρμογή της δεοντολογίας τόσο των φαρμακευτικών εταιρειών, όσο και των ιατρών και των φαρμακοποιών. Ειδικότερα:
α) οι παροχές για τα εκπαιδευτικά ταξίδια να προτείνονται από τις φαρμακευτικές εταιρείες στις διοικήσεις των νοσοκομείων που με αντικειμενικά κριτήρια θα προγραμματίζουν την εκπαίδευση όλων των στελεχών του νοσοκομείου, όπως γίνεται σε νοσοκομεία της Ιταλίας.
β) τα νοσοκομεία να μετατραπούν σε αξιόπιστα κέντρα κλινικών μελετών. Οι εταιρείες να απευθύνονται στα νοσοκομεία και όχι στους ιατρούς προσωπικά. Οι διοικήσεις με τη δημιουργία ομάδων εργασίας μπορούν να εξασφαλίζουν υψηλή αξιοπιστία. Έχουμε φτάσει σε σημείο ορισμένοι ιατροί να συμμετέχουν και σε 20 κλινικές μελέτες και άλλοι αξιολογότατοι σε καμμία. Απαιτείται επίσης η συμμετοχή των Φαρμακοποιών για την ασφαλή φύλαξη των φαρμάκων
9) Τέλος, η υλοποίηση του μέτρου για νοσοκομειακές συσκευασίες των φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων, θα συμβάλει στην ορθότερη διαχείρισή τους από το φαρμακείο έως τον ασθενή. Ο ΕΟΦ με εγκύκλιό του υποχρεώνει τις φαρμακοβιομηχανίες να προετοιμαστούν ώστε το αργότερο από τον Δεκέμβριο του 2010 να εφαρμοστεί το μέτρο της επισήμανσης ανά «μονάδα δόσης» και στο blister, ώστε οι νοσοκομειακές συσκευασίες να έχουν και επισήμανση για την αποφυγή λαθών. Η διακίνηση των φαρμάκων με νοσοκομειακές συσκευασίες (πολλαπλάσιες ατομικές ή ημερήσιες δόσεις) από τα φαρμακεία, επιβάλλει να ληφθούν άμεσα μέτρα για τον εκσυγχρονισμό των μηχανογραφικών προγραμμάτων, ώστε να διαθέτουν σύστημα ανάγνωσης του γραμμωτού κώδικα φαρμάκων (barcode) και του lot, με σκοπό να είναι δυνατόν να εφαρμοστεί και το μέτρο της άμεσης ανάκλησης από τους ασθενείς μέσω της ιχνηλασιμότητας φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων, στα οποία έχει εντοπιστεί πρόβλημα και κρίνονται από τους αρμόδιους φορείς ακατάλληλα.
Η απόσυρση της εγκυκλίου ήταν σημαντική επιτυχία και της ΠΕΦΝΙ-ΕΝΩΣΗΣ και της ΠΕΦ διότι αντέδρασαν άμεσα στην ανεξέλεγκτη συνταγογράφηση που ουσιαστικά πρότεινε η εγκύκλιος και ανέδειξαν ότι οι Νοσοκομειακοί Φαρμακοποιοί μπορούν να συμβάλουν ουσιαστικά για να βελτιωθεί το δημόσιο σύστημα υγείας. Με τις ανωτέρω προτάσεις προς το Υπουργείο Υγείας αναδεικνύουμε τη νέα φαρμακευτική πολιτική που έχει ως στόχο τη συγκράτηση των φαρμακευτικών δαπανών, την ασφαλέστερη φαρμακοθεραπεία και την εξοικονόμηση πόρων για καινοτόμες φαρμακοθεραπείες που βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Με εκτίμηση,
Αλίκη Τσακάλου
Διευθύντρια Φαρμακείου
Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ
