Ο συνάδελφος Βασίλης Μπιρλιράκης (vbirlirakis@yahoo.gr), φαρμακοποιός στην πόλη του Βόλου, που πέραν της Φαρμακευτικής οι σπουδές του περιλαμβάνουν ένα ΜΒΑ με ειδίκευση στην Διοίκηση Συνεταιριστικών Επιχειρήσεων και ένα ΜΔΕ στα Χρηματοοικονομικά, μας έστειλε ένα κείμενο που πραγματεύεται το ζήτημα της Φαρμακευτικής Φροντίδας (Pharmaceutical Care), ζήτημα πολύ σημαντικό για την επαγγελματική πορεία του φαρμακοποιού. Με χαρά μας δημοσιεύουμε την εργασία του συναδέλφου στη nosfar.
Φαρμακευτική φροντίδα - Μια κοινωνική ανάγκη και μια νέα προοπτική για τον φαρμακοποιό
Εμείς οι φαρμακοποιοί ως λειτουργοί του χώρου της υγείας θα πρέπει να αναλάβουμε τον κοινωνικό ρόλο που μας αναλογεί δηλαδή να αναζητούμε τις υγειονομικές ανάγκες του πληθυσμού, να διαπιστώνουμε εάν εμείς οι φαρμακοποιοί είμαστε οι καταλληλότεροι υγειονομικοί επιστήμονες για να τις υπηρετήσουμε και εάν ναι με ποιο τρόπο μπορούμε να το επιτύχουμε.
Στόχος του κειμένου αυτού είναι να παρουσιάσει την φιλοσοφία και την πρακτική της Φαρμακευτικής Φροντίδας που κατά τον συγγραφέα μπορεί να αποτελέσει το μέσο για την υλοποίηση του κοινωνικού μας ρόλου αλλά και για την επιστημονική και επαγγελματική μας αναβάθμιση.
Βόλος, 01 Ιανουαρίου 2008
Εισαγωγή
Η ιστορική εξέλιξη μας έχει αποδείξει ότι ένα από τα καλύτερα όπλα που διαθέτουμε για την αντιμετώπιση των ασθενειών είναι η χρήση των φαρμάκων, διαμέσου μιας διαδικασίας γνωστής ως φαρμακοθεραπεία.
Σε γενικά πλαίσια, η διαδικασία που οδηγεί στη χρήση του φαρμάκου ξεκινά με τη διάγνωση της ασθένειας από τον ιατρό που είναι ο ειδικός επί των ασθενειών, συνεχίζεται με την συνταγογράφηση των φαρμάκων και ολοκληρώνεται με τη διάθεση τους, με στόχο πάντα την θεραπεία της ασθένειας, αιτιολογική ή συμπτωματολογική.
Για μεγάλο χρονικό διάστημα οι δραστηριότητες της διάγνωσης, της συνταγογράφησης και της διάθεσης των φαρμάκων, πραγματοποιούνταν από τον ίδιο ειδικό: τον ιατρό. Καθώς όμως η επιστημονική γνώση επί των φαρμάκων αυξάνονταν, η επεξεργασία της έγινε τόσο πολύπλοκη που κατέστη αναγκαία η ύπαρξη ειδικών επί του θέματος και τα πανεπιστημιακά ιδρύματα άρχισαν να εκπαιδεύουν φαρμακοποιούς ως ειδικούς επί των φαρμάκων.
Σήμερα στις δυτικές χώρες η χρήση του φαρμάκου γίνεται όχι μόνο μετά από συνταγογράφηση του ιατρού αλλά επίσης και δια της υποδείξεως του φαρμακοποιού αλλά και διαμέσου της διαδικασίας της αυτοθεραπείας.
Τις τελευταίες δεκαετίες είχαμε μια εκρηκτική ανάπτυξη του χώρου των φαρμάκων σε τέτοιο βαθμό που προκάλεσε την εξειδίκευση της ίδιας της εργασίας του φαρμακοποιού. Έχουμε φαρμακοποιούς που συμμετέχοντας σε διεπιστημονικές ομάδες, ερευνούν και αναπτύσσουν νέα μόρια με φαρμακολογική δραστηριότητα, φαρμακοποιούς που δραστηριοποιούνται στην παραγωγική διαδικασία του φαρμάκου και τους φαρμακοποιούς που ανέλαβαν την ευθύνη της διάθεσης των φαρμάκων στο κοινό.
Τα φάρμακα όμως, εξαιτίας της φύσης τους, πρέπει να αποδεικνύουν ότι είναι ασφαλή και αποτελεσματικά, κάτι που οδηγεί στην θεσμοθέτηση πολύ αυστηρών κανόνων στις διαδικασίες της έρευνας, ανάπτυξης και παραγωγής τους με την αντίστοιχη ασφαλώς οικονομική επιβάρυνση.
Ωστόσο, όλη αυτή η οικονομική και επιστημονική προσπάθεια δεν μεταφράζεται σε πολλές περιπτώσεις σε ένα θετικό αποτέλεσμα. Υπάρχουν επιστημονικές μελέτες που αποδεικνύουν ότι σε πολυάριθμες περιπτώσεις η φαρμακοθεραπεία αποτυγχάνει να θεραπεύσει συμπτωματολογικά ή αιτιολογικά την ασθένεια ενώ σε πολλές περιπτώσεις προκαλεί ανεπιθύμητες δράσεις[1].
Γιατί όμως αποτυγχάνει η φαρμακοθεραπεία; Ποια είναι η αιτία που δεν επιτυγχάνονται οι φαρμακοθεραπευτικοί στόχοι, ενώ η διάγνωση, η συνταγογράφηση και η διάθεση των φαρμάκων φαίνεται να είναι η σωστή. Η απάντηση βρίσκεται στην κακή χρήση των φαρμάκων. Μέχρις του σημείου όπου, η κακή αυτή χρήση να οδηγεί σε απώλεια ανθρώπινων ζωών, βλάβες στην υγεία ενός πολύ μεγάλου αριθμού ασθενών και απώλεια τεράστιων χρηματικών ποσών. Το 2001 δημοσιεύτηκε στης Η.Π.Α. μελέτη που υπολόγιζε την οικονομική επιβάρυνση εξαιτίας της θνησιμότητας και νοσηρότητας που προκαλούσε η κακή χρήση των φαρμάκων. Το κόστος αυτό προσέγγιζε τα 177 δισεκατομμύρια δολάρια ενώ σύμφωνα με την ίδια μελέτη έως και το 20% των εισαγωγών στα νοσοκομεία οφείλονταν σε βλάβες επαγόμενες από τα φάρμακα[2] [3] [4].
Το 1990 η Linda Strand όρισε ως ΠΣΦ - Προβλήματα Σχετιζόμενα με τα Φάρμακα (Drug Related Problems), «μια συγκεκριμένη κατάσταση του ασθενούς, σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή που θα μπορούσε να παρεμποδίσει την επιτυχία της φαρμακοθεραπείας». Τα προβλήματα αυτά μπορεί να οφείλονται σε μια ποικιλία αιτιών, όπως υποθεραπευτικές δόσεις, τοξικές δόσεις, παρενέργειες, αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα ή ακόμη στις καθημερινές συνήθειες του ασθενή.
Συμπερασματικά, η κακή χρήση των φαρμάκων είναι στην σημερινή πραγματικότητα ένα υγειονομικό πρόβλημα εξαιρετικά μεγάλης σημασίας και το οποίο φυσικά θα πρέπει να επιλυθεί.
Από όλους τους λειτουργούς του υγειονομικού χώρου, ο καταλληλότερος για να πραγματοποιήσει αυτό τον έλεγχο της φαρμακοθεραπείας είναι ο φαρμακοποιός[5]: ο νοσοκομειακός φαρμακοποιός κατά την παραμονή του ασθενούς στο νοσοκομείο και ο φαρμακοποιός του φαρμακείου της γειτονιάς σε όλο το υπόλοιπο της ζωής του ασθενούς. Η καταλληλότητα του φαρμακοποιού έγκειται καταρχήν στις γνώσεις του, μιας και είναι ο ειδικός επί του φαρμάκου, κατά δεύτερο λόγο στην μεγάλη προσβασιμότητα που έχουν οι ασθενείς σε αυτόν και κατά τρίτο λόγο στο γεγονός ότι σήμερα παραμένει ανεκμετάλλευτο το μεγαλύτερο μέρος των επιστημονικών ικανοτήτων του.
Αυτή η διαδικασία που αποσκοπεί στην επίτευξη των θεραπευτικών στόχων των φαρμάκων, που ο γιατρός συνταγογραφεί ή ο φαρμακοποιός υποδεικνύει, αποτελεί μια νέα πρακτική που ονομάστηκε Φαρμακευτική Φροντίδα. Τελικός σκοπός της Φαρμακευτικής Φροντίδας είναι η πρόληψη της θνησιγένειας και παθογένειας οφειλόμενες στην κακή χρήση φαρμάκων διαμέσου μιας πρακτικής προσανατολισμένης προς την εξασφάλιση μιας φαρμακοθεραπείας που θα είναι σίγουρη και αποτελεσματική για όλους τους ασθενείς.
Ορισμός της Φαρμακευτικής Φροντίδας
Ο όρος Φαρμακευτική Φροντίδα (Pharmaceutical Care) χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από το κίνημα των κλινικών φαρμακοποιών στις Η.Π.Α. Το 1975, ο Mikael περιγράφει την φαρμακευτική φροντίδα ως «την φροντίδα που ζητά και δέχεται ένας ασθενής και που του εξασφαλίζει την ασφαλή και λογική χρήση του φαρμάκου»[6]. Το 1980, ο Donald Brodie τοποθετεί την φαρμακευτική φροντίδα μέσα σε ένα κοινωνικό πλαίσιο τονίζοντας την σπουδαιότητα του ασθενή και των αναγκών του. Σύμφωνα με τον ορισμό του Brodie «Η φαρμακευτική φροντίδα για ένα δεδομένο άτομο περιλαμβάνει τον καθορισμό των σχετικών με τα φάρμακα αναγκών του, και την παροχή όχι μόνο των απαιτούμενων φαρμάκων αλλά επίσης και των αναγκαίων υπηρεσιών (πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την θεραπεία). Περιλαμβάνει έναν ανατροφοδοτικό μηχανισμό πληροφόρησης που διευκολύνει την αδιάκοπη παροχή της φροντίδας από όσους την προσφέρουν» [7].
Η Φαρμακευτική Φροντίδα ωστόσο γίνεται ευρύτερα γνωστή μια δεκαετία μετά, το 1990, μέσα από τη δημοσίευση της εργασίας «Ευκαιρίες και Ευθύνες της Φαρμακευτικής Φροντίδας»[8] του Charles Hepler και της Linda Strand.
Σε αυτή την εργασία συνδυάζονται, το φιλοσοφικό περιεχόμενο που δίνει ο Hepler σχετικά με την κακή χρήση των φαρμάκων, με την πρακτική ματιά της Strand, γεννώντας έναν ορισμό που έγινε παγκοσμίως αποδεκτός.
«Φαρμακευτική Φροντίδα είναι η υπεύθυνη παροχή της φαρμακοθεραπείας με σκοπό την επίτευξη συγκεκριμένων αποτελεσμάτων που βελτιώνουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Αυτά τα αποτελέσματα είναι: 1) Θεραπεία της ασθένειας, 2) εξαφάνιση ή μείωση της συμπτωματολογίας του ασθενή, 3) διακοπή ή επιβράδυνση της παθολογικής διαδικασίας, 4) πρόληψη της ασθένειας ή μιας συμπτωματολογίας».
«Η Φαρμακευτική Φροντίδα συνίσταται σε μια διαδικασία δια μέσου της οποίας ο φαρμακοποιός συνεργάζεται με τον ασθενή και τους υπόλοιπους λειτουργούς της υγείας στον σχεδιασμό, την εφαρμογή και την παρακολούθησης ενός θεραπευτικού πλάνου το οποίο θα αποδώσει συγκεκριμένα θεραπευτικά αποτελέσματα για τον ασθενή. Αυτό από την πλευρά του προϋποθέτει τρείς βασικές λειτουργίες: 1) ταυτοποίηση υπαρκτών ΠΣΦ ή εν δυνάμει, 2) επίλυση υπαρκτών ΠΣΦ, 3) πρόληψη εν δυνάμει ΠΣΦ.
Η Φαρμακευτική Φροντίδα είναι ένα απαραίτητο στοιχείο της Υγειονομικής Φροντίδας και θα πρέπει να εντάσσεται σε αυτήν ως οργανικό τμήμα της. Δίχως άλλο η Φαρμακευτική Φροντίδα προσφέρεται προς άμεσο όφελος του ασθενούς και ο φαρμακοποιός είναι άμεσα υπεύθυνος απέναντι στον ασθενή για την ποιότητα της. Η βασική σχέση στην Φαρμακευτική Φροντίδα είναι μιας αμοιβαία ωφέλιμης ανταλλαγής στην οποία ο ασθενής δικαιοδοτεί τον φαρμακοποιό και ο δε φαρμακοποιός προσφέρει ικανότητες, δεξιότητες και ηθική δέσμευση (καθώς αποδέχεται υπευθυνότητα) στον ασθενή».
Στο σημείο αυτό είναι σημαντικό, τουλάχιστον για πληροφοριακούς λόγους, να παραθέσουμε μερικούς ακόμα ορισμούς της Φαρμακευτικής Φροντίδας:
Τον ορισμό που ανέπτυξε εν συνεχεία η Strand συνεργαζόμενη με τους καθηγητές Cipolle και Morley στα πλαίσια του «Peters Institute of Pharmaceutial Care» (Πανεπιστήμιο της Μινεσότα). Στον νέο αυτό ορισμό δίνετε ακόμη μεγαλύτερη έμφαση στον κεντρικό ρόλο του ασθενή στην όλη διαδικασία. «Η φαρμακευτική φροντίδα είναι μια πρακτική εστιασμένη στον ασθενή και στην οποία ο πρακτικός αναλαμβάνει την ευθύνη των σχετικών με τα φάρμακα αναγκών του ασθενή και είναι υπόλογος της δέσμευσης του»[9].
Τον ορισμό των Faus και Martinez-Romero «Φαρμακευτική Φροντίδα είναι η παρακολούθηση της φαρμακολογικής θεραπείας του ασθενή με διττό στόχο: 1) Την ανάληψη ευθύνης απέναντι στον ασθενή σχετικά με το ότι το φάρμακο που ο φαρμακοποιός υπέδειξε ή ο γιατρός συνταγογράφησε θα έχει το επιθυμητό αποτέλεσμα 2) Την εστίαση της προσοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας στην μη εμφάνιση ή στην εμφάνιση των λιγότερο δυνατόν προβλημάτων, και στην περίπτωση αυτή στην επίλυση τους μέσω της συνεργασίας του φαρμακοποιού με τον ασθενή ή και με την βοήθεια του γιατρού του».
Τον ορισμό σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), που στην «Αναφορά του Τόκιο» το 1993, δηλώνει πως Φαρμακευτική Φροντίδα είναι: «μια σύνοψη επαγγελματικής πρακτικής, στην οποία ο ασθενής είναι ο κύρια επωφελούμενος από τις δράσεις του φαρμακοποιού και αναγνωρίζει πως αυτή η Φαρμακευτική Φροντίδα είναι το σύνολο των στάσεων, συμπεριφορών, υποχρεώσεων, ανησυχιών, ηθικών αξιών, λειτουργιών, γνώσεων, υπευθυνοτήτων και δεξιοτήτων του φαρμακοποιού που προσφέρονται κατά τη διάρκεια της φαρμακοθεραπείας, με σκοπό την επίτευξη των θεραπευτικών αποτελεσμάτων που σχετίζονται με την υγεία και την ποιότητα ζωής του ασθενούς»[10].
Τον ορισμό της Διεθνούς Ομοσπονδίας Φαρμακοποιών σύμφωνα με τον οποίο: «Φαρμακευτική Φροντίδα είναι η υπεύθυνη παροχή της φαρμακοθεραπείας με σκοπό την επίτευξη συγκεκριμένων αποτελεσμάτων που βελτιώνουν ή διατηρούν την ποιότητα ζωής του ασθενή. Είναι μια συνεργατική διαδικασία που στοχεύει στην πρόληψη ή ανίχνευση και επίλυση προβλημάτων που σχετίζονται με τα φαρμακευτικά προϊόντα και την υγεία του ασθενούς».
Ανεξάρτητα πάντως από τις ποικίλες εκδοχές και διαφοροποιήσεις του ορισμού της φαρμακευτικής φροντίδας που έχει να κάνει σε πολλές περιπτώσεις με τις διαφορετικές προσεγγίσεις, ανάγκες και κουλτούρες, γίνεται φανερή η μετατόπιση του σκοπού του φαρμακευτικού επαγγέλματος από την απλή διάθεση του φαρμάκου (υποστηριζόμενο σε ορισμένες περιπτώσεις από συμβουλευτική υπηρεσία) προς το πεδίο της φροντίδας και υποστήριξης του ασθενή. Εάν ο φαρμακοποιός αναλάβει την ευθύνη να υλοποιήσει τους στόχους της φαρμακευτικής φροντίδας, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι και η διάθεση των φαρμάκων θα λάβει εξ αντικειμένου έναν χαρακτήρα περισσότερο επιστημονικό και όλα αυτά θα μεταφραστούν σε μια θετική αξιολόγηση του φαρμακοποιού από την πλευρά της κοινωνίας.
Κοινωνικό - ιστορικό πλαίσιο
Η γένεση της Φαρμακευτικής Φροντίδας δεν είναι τυχαίο γεγονός αλλά προϊόν του συγκερασμού συγκεκριμένων καταστάσεων που επηρέασαν την ιστορική της εξέλιξη. Μεταξύ αυτών θα ξεχωρίσουμε:
· Την έντονη αμφισβήτηση του ρόλου του φαρμακοποιού από την κοινωνία.
· Την αυξανόμενη χρήση των φαρμάκων στην καθημερινή ζωή του πολίτη.
Είναι σημαντικό να αναλύσουμε ξεχωριστά τις δύο αυτές καταστάσεις, για να κατανοήσουμε το σημείο στο οποίο βρίσκεται σήμερα ο φαρμακοποιός και την σχέση του με την ιδέα και την πρακτική της Φαρμακευτικής Φροντίδας.
Α) Η αμφισβήτηση του ρόλου του κλασικού φαρμακοποιού
Ο ρόλος του κλασικού φαρμακοποιού, δηλαδή του φαρμακοποιού που ασκεί το επάγγελμά του στα πλαίσια του φαρμακείου αμφισβητήθηκε από μεγάλο τμήμα του κοινωνικού συνόλου εξαιτίας της εντύπωσης που δημιουργήθηκε ότι ο φαρμακοποιός μεταμορφώθηκε σε έναν απλό πωλητή φαρμάκων που ενίοτε τα συνοδεύει με σχετικές με το προϊόν πληροφορίες.
Μολονότι η διάθεση του φαρμάκου ήταν και παραμένει σημαντική δραστηριότητα, υπήρξαν γεγονότα που συνέβαλαν στην μείωση της σχετικής της αξίας και κατά συνέπεια στην μείωση της σπουδαιότητας του φαρμακευτικού επαγγέλματος.
Τα αυξημένα κόστη στον χώρο του φαρμάκου και της υγείας εν γένει σε συνδυασμό με το οικονομικό αδιέξοδο των ασφαλιστικών ταμείων (άλλοτε υπαρκτό και άλλοτε κατασκευασμένο προκειμένου να επιταχυνθούν διαδικασίες ιδιωτικοποίησης της κοινωνική ασφάλισης) αλλά και σε συνδυασμό με τις δημόσιες πολιτικές απορρύθμισης του χώρου της υγείας, δημιούργησαν μια αυξημένη ευαισθησία των πολιτών σχετικά με τα ζητήματα υγείας και την αμφισβήτηση του κοστολογίου και της προσφοράς κάθε παράγοντα στην αλυσίδα παραγωγής και διάθεσης του φαρμάκου.
Η εμφάνιση νέων τεχνολογιών και η εφαρμογή τους στα συστήματα λογιστικής και πληροφόρησης που σχετίζονται με το φάρμακο προσέφερε στον πολίτη νέους δρόμους για την απόκτηση του φαρμάκου και των σχετικών πληροφοριών και οδήγησε σε αμφισβήτηση της υπεραξίας που ο φαρμακοποιός δημιουργεί στο φάρμακο.
Η προσπάθεια εισόδου των μεγάλων επιχειρήσεων στην αγορά των φαρμάκων εκφράζοντας την επιθυμία για κάθετη και οριζόντια ολοκλήρωση που θα τους αποδώσει αυξημένα έσοδα αλλά και μεγαλύτερη ισχύ και επιρροή. Ας μην ξεχνάμε ότι οι μεγάλες επιχειρήσεις έχουν τη δυνατότητα να διαθέσουν μεγάλους πόρους για τον επηρεασμό της κοινής γνώμης και της κατασκευή μιας αρνητικής εικόνας για τον επαγγελματία φαρμακοποιό.
Β) Το φάρμακο, η αρρώστια και οι κοινωνικές τους προεκτάσεις
Πέρα από τις παραπάνω καταστάσεις τις σχετιζόμενες με την εξέλιξη των αγορών, την παγκοσμιοποίηση και την ανάδυση των νέων τεχνολογιών, είχαμε τα τελευταία χρόνια μια σημαντική αλλαγή σε επίπεδο κοινωνίας.
Η αλματώδης ανάπτυξη της φαρμακευτικής βιομηχανίας επέτυχε μέσω των φαρμάκων την συμπτωματική κυρίως αντιμετώπιση των ασθενειών και όχι την εκρίζωση τους. Παρόλο που παραμένουν πολύ λίγα τα φάρμακα που θεραπεύουν την αιτία της ασθένειας ωστόσο τους έχει αποδοθεί τεράστια κοινωνική αξία πέρα από κάθε αμφιβολία.
Δημιουργήθηκε λοιπόν ένας νέος τύπος ασθενών που κύριο γνώρισμα τους είναι το ότι συμβιώνουν με την παθολογική διαδικασία που τους συνοδεύει μέχρι το τέλος της ζωής τους.
Οι παραπάνω καταστάσεις τροποποίησαν σημαντικά τη σχέση του ασθενή με τους λειτουργούς της υγείας καθώς και τη σχέση του ασθενή με την ίδια την ασθένεια του, δημιουργώντας νέες καταστάσεις και συμπεριφορές που σε ορισμένες περιπτώσεις είναι δύσκολο να εξηγηθούν με την καθημερινή λογική, όπως η άρνηση της ασθένειας, η μη συμμόρφωση με τη θεραπεία, η αυτοθεραπεία ή ακόμη και η στροφή προς τις εναλλακτικές θεραπείες. Υπό αυτό το σκεπτικό γίνεται φανερή η εμπλοκή όχι μόνον των βιοϊατρικών επιστημών αλλά και των κοινωνικών επιστημών.
Η σημερινή κατάσταση περιπλέκεται ακόμη περισσότερο εάν αναλογιστούμε την μετεξέλιξη της κοινωνίας σε μία κοινωνία «ευ ζην» που έχει στραφεί ενάντια σε κάθε μορφή πόνου και έχει θεοποιήσει την νεότητα. Έτσι εμφανίστηκαν φάρμακα για τη αντιμετώπιση προβλημάτων που τεχνητά κατασκευάστηκαν, όπως οι αντιγηραντικές θεραπείες, φάρμακα για την απώλεια βάρους, χειρουργικές θεραπείες για την βελτίωση της φυσικής εμφάνισης κ.α. Η διαφήμιση μας εξωθεί να αισθανθούμε καλά με κάθε τι που αγοράζουμε, που εφαρμόζουμε, που καταναλώνουμε.
Παρόλο λοιπόν που η έννοια της ασθένειας εξελίχτηκε από ένα περιεχόμενο καθαρά βιοϊατρικό σε ένα βιοψυχοκοινωνικό, οι επαγγελματίες της υγείας που φροντίζουν τους ασθενείς παραμένουν οι ίδιοι και συνεχίζουν να εκπαιδεύονται και να δραστηριοποιούνται όπως πάντα. Τα αποτελέσματα μελετών που πραγματοποιήθηκαν σε χώρες με θεωρητικά επαρκή υγειονομική κάλυψη δεν αφήνουν αμφιβολία για την ανάγκη μιας ριζικής αλλαγής στην υγειονομική φροντίδα του πληθυσμού. Ενώ λοιπόν βρισκόμαστε στην εποχή του ανθρώπινου γονιδιώματος, σε ασθένειες όπως η υπέρταση, που πολύ εύκολα μπορεί να διαγνωστεί, με πολυετή σχετική έρευνα και πληθώρα θεραπευτικών επιλογών μόλις το 25% των ασθενών ελέγχονται επαρκώς[11]. Το ίδιο ισχύει και για άλλα προβλήματα υγείας όπως ο διαβήτης, το άσθμα, κ.α.
Μορφές της Φαρμακευτικής Φροντίδας
Η Φαρμακευτική Φροντίδα μπορεί να εφαρμοστεί ακολουθώντας δυο διαφορετικά αλλά συγκλίνοντα μονοπάτια:
· την Σφαιρική Φαρμακευτική Φροντίδα (Comprehensive Pharmaceutical Care)
· την Εστιασμένη Φαρμακευτική Φροντίδα (Disease-Oriented Pharmaceutical Care)
A) Σφαιρική Φαρμακευτική Φροντίδα
Στην Σφαιρική Φαρμακευτική Φροντίδα ο φαρμακοποιός αναλαμβάνει υπεύθυνα την παροχή φαρμακευτικής φροντίδας σε όλους τους ασθενείς που επιθυμούν να ωφεληθούν από αυτήν, ανεξάρτητα της φαρμακοθεραπείας που ακολουθούν και της ασθένειας τους.
Ο όρος αυτός κάνει αναφορά στο εύρος παροχής της φαρμακευτικής φροντίδας και αντιστοιχεί στο λειτουργικό μοντέλο Minessota που αναπτύχθηκε από την Linda Strand και τους συνεργάτες της στο «Peters Institute of Pharmaceutial Care» και αναλύεται διεξοδικά στο βιβλίο «Pharmaceutical Care Practice» (RJ Cipolle, LH Strand, PC Morley: Εκδοτικός Οίκος McGraw Hill, 2004).
Διακρίνουμε τρία στάδια στο προαναφερθέν μοντέλο:
Εκτίμηση: Ο φαρμακοποιός πραγματοποιεί εκτίμηση των αναγκών του ασθενή που σχετίζονται με τα φάρμακα καθώς επίσης ανίχνευση των υπαρκτών προβλημάτων της φαρμακοθεραπείας και αυτών που πρέπει να προληφθούν.
Στόχοι λοιπόν αυτού του πρώτου σταδίου είναι:
· Να εξακριβωθεί ότι τα φάρμακα που θα λάβει ο ασθενής είναι τα καταλληλότερα, αποτελεσματικότερα, ασφαλέστερα και τα πιο συμφέροντα από τα διαθέσιμα στην αγορά.
· Να ανιχνευθούν τα υπαρκτά φαρμακοθεραπευτικά προβλήματα που μπορούν να επηρεάσουν την επίτευξη των στόχων της θεραπείας.
· Να ανιχνευθούν τα φαρμακοθεραπευτικά προβλήματα που πιθανά να εκδηλωθούν στο μέλλον και μπορούν να επηρεάσουν την επίτευξη των στόχων της θεραπείας.
Παροχής της Φροντίδας:
Στόχοι του δεύτερου αυτού σταδίου είναι:
· Να επιλύσει τα υπαρκτά φαρμακοθεραπευτικά προβλήματα.
· Να εμποδίσει την εμφάνιση των εν δυνάμει φαρμακοθεραπευτικών προβλημάτων.
· Να επιτύχει του θεραπευτικούς στόχους και τα επιθυμητά από τον ασθενή αποτελέσματα.
Αξιολόγηση: Είναι το τελευταίο στάδιο της παροχής φαρμακευτικής φροντίδας. Πρόκειται για μια συνάντηση με τον ασθενή που επιτρέπει στον φαρμακοποιό να συλλέξει πληροφορίες που είναι απαραίτητες για να διαπιστώσει εάν οι ληφθείσες αποφάσεις και οι πραγματοποιηθείσες δράσεις κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων σταδίων παρήγαγαν θετικά αποτελέσματα.
Στόχοι της αξιολόγησης είναι:
· Να καθοριστεί ο βαθμός προόδου στην διαδικασία επίτευξης των θεραπευτικών αποτελεσμάτων. Αυτό προκύπτει από την σύγκριση των αποτελεσμάτων της θεραπείας έως τη δεδομένη εκείνη στιγμή με τους προκαθορισμένους θεραπευτικούς στόχους.
· Να εκτιμηθεί εάν έχουν αναπτυχθεί νέα φαρμακοθεραπευτικά προβλήματα ή εάν πρέπει να προληφθούν νέα εν δυνάμει φαρμακοθεραπευτικά προβλήματα.
B) Εστιασμένη Φαρμακευτική Φροντίδα
Στην Εστιασμένη Φαρμακευτική Φροντίδα ο φαρμακοποιός αναλαμβάνει υπεύθυνα την παροχή φαρμακευτικής φροντίδας σε ασθενείς που υποφέρουν από συγκεκριμένες ασθένειες.
Πρόκειται συνήθως για χρόνιες ασθένειες ή ειδικές καταστάσεις που απαιτούν την χρήση φαρμάκων για μεγάλα χρονικά διαστήματα, πιθανά για όλη τη διάρκεια ζωής του ασθενή. Αυτές είναι οι περιπτώσεις των ασθενών με διαβήτη, καρδιαγγειακά προβλήματα, υπέρταση, άσθμα, αυτών που κάνουν χρήση φαρμάκων με μεγάλη πιθανότητα τοξικής δράσης όπως αντικαρκινικά, ναρκωτικά κ.α., των ηλικιωμένων ή ακόμη ασθενών με βαριές ασθένειες που μπορεί να θέσουν τη ζωή τους σε ρίσκο εάν η φαρμακευτική αγωγή δεν είναι αποτελεσματική ή χρησιμοποιηθεί λανθασμένα.
Ο όρος αυτός (και σε αυτή την περίπτωση) κάνει αναφορά στο εύρος παροχής της φαρμακευτικής φροντίδας και αντιστοιχεί στο μοντέλο Therapeutics Outcomes Monitoring (TOM) που αναπτύχθηκε από τον Hepler και τους συνεργάτες του στην Φαρμακευτική Σχολή του Πανεπιστημίου της Φλόριδα.
Το μοντέλο Therapeutics Outcomes Monitoring – TOM βασίζεται στον έλεγχο των αποτελεσμάτων της φαρμακοθεραπείας και στην προσαρμογή της θεραπείας σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτά.
Η διαδικασία που ακολουθείται είναι η εξής:
Καταγραφή και ερμηνεία των πληροφοριών του ασθενή. («Τι χρειάζεται να γνωρίζουμε από τον ασθενή;»)
Καταγραφή των επιθυμητών θεραπευτικών στόχων και του θεραπευτικού προγράμματος. («Τι επιδιώκουμε να επιτύχουμε με την συγκεκριμένη θεραπεία στον συγκεκριμένο ασθενή;»)
Αξιολόγηση των θεραπευτικών στόχων και του θεραπευτικού προγράμματος. («Είναι αυτοί οι κατάλληλοι θεραπευτικοί στόχοι; Είναι το θεραπευτικό πρόγραμμα το κατάλληλο για την επίτευξη των συγκεκριμένων στόχων στον συγκεκριμένο ασθενή;»)
Ο φαρμακοποιός αξιολογεί δυνητικά ΠΦΣ (κάθε εμπόδιο που εμποδίζει την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων). Έχοντας υπόψη τα προβλήματα υγείας, τον τρόπο ζωής και τις προτιμήσεις του ασθενή, ο φαρμακοποιός:
· Αποφασίζει πότε ο ασθενής εμφανίζει ή έχει πιθανότητες να εμφανίσει προβλήματα με την θεραπεία.
· Αποφασίζει πότε χρειάζεται αλλαγή του θεραπευτικού προγράμματος και εάν είναι αναγκαίο συμβουλεύεται τον ιατρό.
· Καταγράφει την πραγματοποιηθείσα αξιολόγηση, τα δυνητικά προβλήματα και τις τυχόν ιατρικές συμβουλές.
Σχεδιασμός ενός ελεγκτικού πλάνου. («Τι χρειάζεται να δούμε για να εκτιμήσουμε την θεραπευτική επιτυχία ή αποτυχία;»)
Με βάση τα δυνητικά προβλήματα που ανιχνεύθηκαν στο βήμα 3, ο φαρμακοποιός:
· Αποφασίζει την διαδικασία που απαιτείται για την απόκτηση πληροφοριών που είναι απαραίτητες για τον παρακολούθηση της προόδου του ασθενή (όσο αφορά τους θεραπευτικούς στόχους).
· Αποφασίζει πότε και πώς θα συλλέξει τις απαραίτητες πληροφορίες.
Χορήγηση των φάρμακων, συμβουλή προς τον ασθενή («Μπορεί ο ασθενής να χρησιμοποιήσει σωστά το συγκεκριμένο φάρμακο;»)
Ο φαρμακοποιός δίνει επιπλέον συγκεκριμένη πληροφόρηση σχετικά με το πώς ο ασθενής μπορεί να ελέγξει την πρόοδο της θεραπείας, πώς να ανιχνεύσει φαρμακοθεραπευτικά προβλήματα, και πώς να δράσει όταν ένα πρόβλημα ανιχνευτεί. Ο φαρμακοποιός παρέχει, εάν κρίνει αναγκαίο, έντυπο υλικό με επιπλέον πληροφορίες. Προ του τέλους της συνεντεύξεως, ο φαρμακοποιός αποφασίζει εάν ο ασθενής κατανόησε τους θεραπευτικούς στόχους και τι πρέπει να κάνει για να τους επιτύχει.
Εφαρμογή του ελεγκτικού πλάνου (συλλογή πληροφοριών)
Ο φαρμακοποιός εφαρμόζει το ελεγκτικό πλάνο όπως αποφασίστηκε στο βήμα 4.
· Αξιολογεί την πρόοδο του ασθενή και ανιχνεύει τα φαρμακοθεραπευτικά προβλήματα. («Εμφανίζει πρόοδο ο ασθενής όσον αφορά τους θεραπευτικούς στόχους;»)
Ο φαρμακοποιός λοιπόν αξιολογεί και καταγράφει τα ακόλουθα:
Α. Συμμόρφωση: Ο ασθενής εφαρμόζει την θεραπεία όπως του έχει υποδειχθεί;
Β. Αποτελεσματικότητα: Ο ασθενής λαμβάνει τα επιθυμητά οφέλη από την συγκεκριμένη θεραπεία;
Γ. Ανεπιθύμητες Δράσεις: Ο ασθενής εμφανίζει σημάδια ή συμπτώματα σχετιζόμενα με ένα νέο πρόβλημα υγείας που μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας παρενέργειας φαρμάκου ή τοξικότητας.
· Αντιμετώπιση των προβλημάτων («Πώς πρέπει να δράσω;»)
Η αντιμετώπιση των φαρμακοθεραπευτικών προβλημάτων από τον φαρμακοποιό περιλαμβάνει δύο στάδια:
Α. Επίλυση: Η επίλυση του προβλήματος συνίσταται σε 5 βήματα: ορισμός του προβλήματος, ανίχνευση της αιτίας, επιλογή εναλλακτικών λύσεων, επιλογή της καλύτερης εναλλακτικής, εφαρμογή της λύσης.
Β. Συνεργασία: Ο φαρμακοποιός αναζητά την συμβολή άλλων ειδικών (π.χ. ιατρού) στην περίπτωση που δεν μπορεί να επιλύσει μόνος του το πρόβλημα.
· Ανασκόπηση του φακέλου του ασθενή
· Περιοδική αναφορά στον ιατρό εάν κριθεί αναγκαίο.
· Ανασκόπηση και αναθεώρηση του θεραπευτικού προγράμματος και επανάληψη της διαδικασίας εάν κριθεί αναγκαίο (κυκλική διαδικασία).
Πιθανά το ευκολότερο για έναν άπειρο, στο ζήτημα της Φαρμακευτικής Φροντίδας, φαρμακοποιό είναι να αρχίσει να εργάζεται με την μορφή της Εστιασμένης Φαρμακευτικής Φροντίδας. Η επιλογή αυτή του δίνει το πλεονέκτημα να ξεκινήσει να εργάζεται με λίγους ασθενείς και με ένα καλά ορισμένο πρόβλημα υγείας. Του επιτρέπεται μέσο αυτής της οδού να αποκτήσει σταδιακά τις απαιτούμενες γνώσεις, ικανότητες και δεξιότητες πού είναι αναγκαίες στην φαρμακευτική φροντίδα ώστε να προσφέρει μια ποιοτικότερη υπηρεσία αν και όχι σε όλο το κοινό του. Η λογική εξέλιξη είναι με το πέρασμα του χρόνου ο φαρμακοποιός να αποκτήσει σημαντική εμπειρία και να του δοθεί η δυνατότητα να επεκτείνει την γνώση και δράση του πάνω σε άλλες μορφές ασθενειών. Έχουμε λοιπόν μια σταδιακή σύγκληση προς την μορφή της Σφαιρικής Φαρμακευτικής Φροντίδας επιλύοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο και ηθικά προβλήματα που σχετίζονται με την παροχή της υπηρεσίας σε ασθενείς με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και όχι σε όλους τους ασθενείς που την χρειάζονται και μπορούν να ωφεληθούν από αυτή.
Η Εφαρμογή της Φαρμακευτικής Φροντίδας σε ένα Φαρμακείο
Η υλοποίηση προγραμμάτων Φαρμακευτικής Φροντίδας σε ένα φαρμακείο απαιτεί την πραγματοποίηση συγκεκριμένων δράσεων που θα μας επιτρέψουν την προσφορά μιας ποιοτικής υπηρεσίας.
Α) Προ της παροχής της Φαρμακευτικής Φροντίδας
Για να μπορέσουμε να πραγματοποιήσουμε προγράμματα Φαρμακευτικής Φροντίδας στο φαρμακείο το πρώτο που πρέπει να κάνουμε, ακόμη και μέσα από την σημερινή γραφειοκρατική δομή, είναι να απελευθερώσουμε τον χρόνο του φαρμακοποιού. Να απαλλάξουμε τον φαρμακοποιό από τις εργασίες ρουτίνας που σήμερα καταλαμβάνουν τον μεγαλύτερο μέρος του εργασιακού του βίου. Είναι σημαντικό να βρεθεί ελεύθερος χρόνος ο οποίος θα αφιερωθεί στην απόκτηση γνώσης και στον ίδιο τον ασθενή. Γι’ αυτό θα πρέπει καταρχήν να βελτιστοποιήσει την οργανωτική δομή του φαρμακείου (π.χ. μηχανογράφηση, εφαρμογές software) αλλά κυρίως να αναθέσει στα υπόλοιπα μέλη της ομάδας του (δηλ. στους βοηθούς φαρμακοποιού) μεγάλο μέρος των εργασιών που έκανε έως σήμερα. Επομένως είναι απαραίτητο ο φαρμακοποιός να αποκτήσει βασικές γνώσεις πάνω σε ζητήματα ανθρώπινων πόρων, συλλογικής εργασίας, συνεργασίας, ανάθεσης υπευθυνοτήτων κ.α.
Μετά την απελευθέρωση του χρόνου θα πρέπει να ακολουθήσει η απελευθέρωση ενός φυσικού χώρου όπου θα μπορεί να πραγματοποιηθεί η Φαρμακευτική Φροντίδα. Ο χώρος αυτός θα πρέπει να εξασφαλίζει την δυνατότητα παροχής προσωπικών φροντίδων και τον ιδιωτικό χαρακτήρα των συνομιλιών.
Ο φαρμακοποιός θα πρέπει να κατανοήσει σε βάθος το τι είναι και τι δεν είναι η Φαρμακευτική Φροντίδα. Να «χωνέψει» την φιλοσοφία, τους ορισμούς, την ορολογία και την πρακτική της ώστε η μετέπειτα εφαρμογή να ακολουθήσει τα παγκόσμια στάνταρ και να μην βασίζεται σε ατομικούς πειραματισμούς και αυτοσχεδιασμούς.
Το σημαντικότερο ίσως βήμα είναι η εμβάθυνση της γνώσης του φαρμακοποιού σε θέματα του επιστημονικού του κλάδου. Άρα είναι αναγκαία η αφιέρωση πολλών εργατικών ωρών στην μελέτη εκ νέου ζητημάτων φυσιολογίας, φαρμακολογίας, φαρμακοθεραπείας ακόμη και ψυχολογίας και κοινωνιολογίας.
Το τελευταίο ίσως βήμα αυτής της φάσης είναι η οργάνωση και υποστήριξη αυτής κάθε αυτής της υπηρεσίας μέσα από την δημιουργία ενός φαρμακευτικού πρωτοκόλλου, ενός εγχειριδίου που να εμπεριέχει όλες τις πληροφορίες τις σχετικές με την ασθένεια και την θεραπευτική της και τυποποιημένες μορφές καταγραφής των δεδομένων του ασθενή.
Β) Παροχή της Φαρμακευτικής Φροντίδας
Γνωστοποίηση της υπηρεσίας: Θα πρέπει να πειστεί ο ασθενής για τα οφέλη που θα έχει από μια τυχόν συμμετοχή του σε ένα πρόγραμμα φαρμακευτικής φροντίδας. Για την επίτευξη του στόχου αυτού είναι αναγκαία η χρήση καλών τεχνικών επικοινωνίας καθώς και η χρήση τεχνικών που θα επιτρέψουν την δημιουργία μιας σχέσης με τον ασθενή, που θα χαρακτηρίζεται από εμπιστοσύνη και από την συμφωνία για από κοινού δράση, με σκοπό την πρόληψη, ανίχνευση και αντιμετώπιση πιθανών προβλημάτων της φαρμακοθεραπείας.
Άνοιγμα φαρμακοθεραπευτικής καρτέλας ασθενή: Στην καρτέλα θα καταγράφονται μαζί τα γενικά στοιχεία (ηλικία, φύλο, βάρος κ.α.), στοιχεία υγειονομικού χαρακτήρα (πιθανές αλλεργίες, προηγούμενες ασθένειες κ.α.) και τα στοιχεία που χαρακτηρίζουν την παρούσα φαρμακοθεραπεία του ασθενή.
Μελέτη της φαρμακοθεραπευτικής καρτέλας του ασθενή: Απαιτεί την κατανόηση των στοιχείων που έχουμε εξάγει από τον ασθενή, τον συνδυασμό τους με τις γνώσεις που έχουμε περί της συγκεκριμένης ασθένειας και της συγκεκριμένης φαρμακευτικής αγωγής και συχνές προσφυγές στην απαιτούμενη βιβλιογραφία.
Υγειονομική εκπαίδευση του ασθενή σχετικά με ζητήματα της ασθένειας του που είναι απαραίτητο να γνωρίζει, σχετικά με την φαρμακευτική αγωγή καθώς και με καθημερινές συνήθειες που μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής του. Η εκπαιδευτική αυτή διαδικασία είναι ζωτικής φύσης, προκειμένου ο ασθενής να εξοικειωθεί με την ασθένεια του. Θα πρέπει να δίνονται οδηγίες για την σωστή χρήση των φαρμάκων και των φαρμακευτικών προϊόντων καθώς επίσης και να γίνεται εκμάθηση των αναγκαίων τεχνικών για την χρήση τους.
Από κοινού προγραμματισμός με τον ασθενή των θεραπευτικών στόχων που επιθυμούμε να επιτύχουμε και του τρόπου με τον οποίο θα το εξασφαλίσουμε. Πρέπει να ακούσουμε τον ασθενή, να συζητήσουμε τις προσδοκίες και ανησυχίες του σχετικά με την φαρμακευτική θεραπεία, να αξιολογήσουμε μέχρις ποιού σημείου ο ασθενής έχει κατανοήσει την αγωγή και να ανιχνεύσουμε τις ανάγκες του. Είναι σημαντικό να θέσουμε τους προς επίτευξη στόχους, έτσι ώστε σε περίπτωση που δεν τους επιτύχουμε μέσα σε λογικό χρονικό διάστημα, να μπορέσουμε να τροποποιήσουμε την αγωγή σε συνεργασία με την υπόλοιπη υγειονομική ομάδα.
Παρακολούθηση της φαρμακοθεραπείας: Είναι ο πυρήνας της φαρμακευτικής φροντίδας και απαραίτητο στοιχείο για να επιτευχθούν οι φαρμακοθεραπευτικοί στόχοι. Επικεντρώνεται σε ζητήματα όπως η σωστή εκπλήρωση της φαρμακοθεραπείας, επιπλοκές, ανεπιθύμητες αντιδράσεις, καταγραφή βιολογικών παραμέτρων κ.α. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να προγραμματιστεί η παρακολούθηση της φαρμακοθεραπείας δια μέσου περιοδικών επαφών με τον ασθενή
Παρέμβαση του φαρμακοποιού όταν προκύπτουν καταστάσεις που μπορούν να επηρεάσουν την ομαλή εξέλιξη της φαρμακοθεραπείας ή την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις η παρέμβαση αυτή θα συνίσταται στην συμβουλή προς τον ασθενή να επισκεφτεί εκ νέου τον ιατρό του. Σε άλλες περιπτώσεις ο φαρμακοποιός θα πρέπει να λαμβάνει αποφάσεις αξιολογώντας την φαρμακοθεραπευτική διαδικασία. Γι’ αυτό θα πρέπει να θέτει μια σειρά ερωτημάτων όπως:
- Ο ασθενής χρειάζεται πράγματι αυτή την θεραπεία;
- Είναι τα συγκεκριμένα φάρμακα και η συγκεκριμένη φαρμακευτική μορφή η ιδανικότερη και πιο ασφαλής;
- Είναι η δόση αποτελεσματική και σίγουρη;
- Χρειάζεται ο ασθενής κάποια επιπλέον αγωγή;
- Θα επηρεάσει η αγωγή κάποια φυσιολογική λειτουργία του ασθενή;
- Μπορεί να αλληλεπιδράσει με άλλο φάρμακο που λαμβάνει ο ασθενής;
- Θα εκπληρώσει ο ασθενής την αγωγή;
- κτλ
Αξιολόγηση των αποτελεσμάτων: Γίνεται για να επιβεβαιωθεί η επίτευξη των προσδοκώμενων στόχων. Είναι βασικό να γίνεται αξιολόγηση και καταγραφή των αποτελεσμάτων. Στην περίπτωση αρνητικής αξιολόγησης θα πρέπει να επαναληφθεί η διαδικασία και να ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα που θα εξασφαλίσουν την επιτυχία της φαρμακοθεραπείας. Στην περίπτωση που το πρόβλημα του ασθενή έχει επιλυθεί, σημαίνει ότι έφθασε στο τέλος της η φαρμακευτική φροντίδα.
Επίλογος
H ανησυχία σχετικά με τα θεραπευτικά αποτελέσματα των φαρμάκων αλλά και την επαγγελματική - επιστημονική εξέλιξη των φαρμακοποιών υπήρχε εδώ και αρκετές δεκαετίες. Η εμφάνιση της φαρμακευτικής φροντίδας συνέβαλε στο να γίνει αντιληπτή η δημιουργία ενός νέου τμήματος στον χώρο της υγειονομικής φροντίδας και της δυνατότητας που δίδεται στους φαρμακοποιούς να το υπηρετήσουν.
Η φαρμακευτική φροντίδα ορίζει μια νέα πρακτική για το φαρμακοποιό ο οποίος καλείται να ικανοποιήσει μια ανερχόμενη κοινωνική ανάγκη, σχετιζόμενη με τη φαρμακοθεραπεία και την προκαλούμενη από αυτήν θνησιγένεια και παθογένεια.
Θα μπορούσαμε να πούμε ότι η Φαρμακευτική Φροντίδα εμφανίζεται στο χρονικό σημείο της αλλαγής, και είναι δυνατόν να αποτελέσει το μέσο, φιλοσοφικό και πρακτικό, με το οποίο ο φαρμακοποιός θα επαναπροσδιορίσει τον ρόλο και τους τρόπους δράσης του.
Οι αλλαγές ποτέ δεν είναι τυχαίες. Σίγουρα πάντοτε υπάρχουν ευκαιρίες να προοδεύσουμε, ωστόσο ορισμένες φορές δεν είναι εύκολο να τις αναγνωρίσουμε είτε διότι έχουμε εξασφαλίσει ένα επίπεδο επιτυχίας είτε διότι η αφθονία και ο κομφορμισμός έχουν μειώσει αισθητά τα αντανακλαστικά μας.
Η αλλαγή όμως σε αυτό το χρονικό σημείο φαίνεται αναγκαία και εάν ορισμένες έννοιες βρίσκονται περισσότερο στο πεδίο της σκέψης και λιγότερο στο πεδίο της δράσης, στο πεδίο των επιθυμιών και λιγότερο σε αυτό της πραγματικότητας, αυτό δεν πρέπει να αποτελέσει εμπόδιο ώστε να αναλάβουμε υπεύθυνα να κατευθύνουμε την διαδικασία της αλλαγής.
[1] Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC: «Pharmaceutical Care Practice», McGraw – Hill, 1998.
[2] Johnson JA, Bootman JL: «Drug related morbility and mortality», Arch. Intern. Med., 1995, Vol. 155, pp. 1949-1956.
[3] Johnson JA, Bootman JL: «Drug related morbility and mortality and the economic impact of Pharmaceutical Care», Am. J. Health Syst. Pharm., 1997, Vol. 54, pp. 554-558.
[4] Ernest FR, Grizzle AJ: «Drug related morbility and mortality: Updating the Cost of Illness Model», APhA, March 2001, Vol.41
[5] Domínguez O, Chen S, Johnson KA, Cervantes E, Baron M.: «Implementación de servicios de atención farmacéutica en tres centros comunitarios de salud de Los Ángeles: Resultados preliminares», Revista Electrónica de Biomedicina, Enero-Abril, 2006.
[6] Mikael RL, Brown TR, Lazarus HL, Vinson MC: «Quality of pharmaceutical care in hospitals», Am. J. Hosp. Pharm., 1975, Vol. 32, pp. 567-574.
[7] Brodie DC, Parish PA, and Poston JW: «Societal needs for drugs and drug related services», Am. J. Pharm. Educ., 1980, Vol. 44, pp. 276-278.
[8] Hepler CD, Strand LM: «Opportunities and responsibilities in the Pharmaceutical Care», Am. J. Pharm. Educ., Mar 1990, Vol 47, pp. 533-543.
[9] Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC: «Pharmaceutical Care Practice: The Clinician’s Guide», McGraw Hill, 2004.
[10] Organizacion Mundial de la Salud: «Informe de Tokio sobre el papel del Farmaceutico en el sistma de atencion de salud», Ars. Pharm., 1995, Vol. 36, pp. 285-292
[11] International Pharmaceutical Federation: «Declaración de las normas profesionales de la FIP. El papel del farmacéutico en la estimulación de la adherencia a los tratamientos a largo plazo», FIP Sídney 2003.
